様式第5号(第9条関係)
　　請　　　求　　　書

￥　　　　　　  　　円
　　令和　　年　　月　　日付け安高農水第　　　号で補助金確定通知のあった令和
年度安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金として、上記のとおり請求します。

振込先金融機関名	農協　　　　　　　　　　支所　　　　　　　　　　　　　　
銀行・組合　　　　　　　支店	
預　金　種　目	普通預金	口座
番号								
振込口座名義	住　　所		
	（フリガナ）
氏　　名		
			
　なお、入金は、次の口座に振込みしてください。

令和　　年　　月　　日

請求者

住所                       　　　　               

氏名                          　　　　          

安芸高田市長　様
※	請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用
する口座名義人に口座使用承諾を得ること。

口座使用承諾書

　上記口座を使用することを承諾します。

令和　　年　　月　　日
住　所　　　　　   　　　　　  　　　　  　　　　

氏　名                            　　　　     ㊞