様式第３号（第４条関係）

理容所廃止届

　　　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　様
郵便番号
開設者　住所
氏名　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記名し押印すること。

次のとおり理容所を廃止しました。
理容所の名称		
理容所の所在地		
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
添付書類　確認証
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。