様式農施設－３(第7条関係)

　年度 安芸高田市農業施設等補助金実績報告書
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　  月 　 日

安芸高田市長　様

                   申請人（代表者）
住所		
氏名	
　　　　　　　　　（署名又は記名押印）　　　　　　　	
電話	　　　　　　―　　　　―	

　　　　年　　月　　日付け安高農水第　 　号で補助金交付決定のあった　　　　年度安芸高田市農業施設等補助事業を実施したので安芸高田市農業施設等補助金交付要綱第７条の規定により報告します。

１．	事業実績　

  　 　　実績（出来高）金額　　　　　　￥　　　　　　　　円   

２．	事業完了年月日

　　　　 　　  　年　   月　   日  

※添付書類
① 写真（着工前、工事中及び完成後）各３枚程度
② 実績金額を確認できる資料（契約書の写し、請求書の写し、領収書の写しなど）　　　　　　　　　
③ 出来高図面及び出来高数量
④ その他