様式第1号（第6条関係）
安芸高田市外出支援サービス事業（タクシー利用助成）利用登録申請書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
要介護者との続柄（　　　　）

　安芸高田市外出支援サービス（タクシー利用助成）事業の利用をしたいので、次のとおり申請します。
利用者氏名		性　別	男　・　女	
住　　　　所	安芸高田市　　　　	電　話	（　　　）	
生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日	要介護度	要介護（　　　）	
介護保険
被保険者番号											認定有効
期　　間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
身体状況	１．寝たきり
２．歩行ができないため、移動には車いすが必要
３．歩行はできるが、移動には介助が必要
４．座位保持ができない
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※該当する項目を○で囲むこと。	
通院する医療機関等	１．通院する医療機関名（　　　　　　　　）自宅との距離（　　㎞）
２．通院する医療機関名（　　　　　　　　）自宅との距離（　　㎞）	
安芸高田市外出支援サービス事業の登録に関して、私の課税状況や世帯構成等を関係機関等で確認されること及び要介護認定に係る要介護認定調査票の閲覧及び関係者に意見を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　
※安芸高田市記入欄
認定調査項目	認定調査結果	
１－１　麻痺等の有無	１．ない　２．左下肢のみ　３．右下肢のみ　４．両下肢　　	
１－２　拘縮の有無	１．ない　２．左下肢のみ　３．右下肢のみ　４．両下肢　　	
１－５　座位保持	１．できる　２．支えればできる　３．できない　	
１－７　歩行	１．できる　２．支えがあればできる　３．できない	
２－２　移動	１．介助なし（見守り等含む）　２．一部介助　３．全介助　	
障害高齢者日常生活自立度	１．自立　２．ランクJ　３．ランクA　４．ランクB以上	

市民税	介護保険料滞納の有無	世帯構成	
課税・非課税	有・無	該当・非該当