様式第1号（第7条関係）

安芸高田市起業支援事業補助金
（建物改修費及び設備費）交付申請書

年　　月　　日

　安芸高田市長　様

郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　安芸高田市起業支援事業補助金を受けたいので、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付資料
(1)　特定創業支援事業による支援を受けたことの証明の写し
(2)　事業計画書
(3)　誓約書
(4)　事業収支予算書
(5)　納税証明
(6)　見積書
(7)　住民票の写し又は法人登記簿の写し等
(8)　決算書又は確定申告書の写し
(9)　前各号に掲げるもののほか市長が必要と認める書類

事業計画書
１　申請者
申請者名		
住　　所		
電話番号		

２　開店，開業する店舗等の概要
店舗名等		
住　　所		
電話番号		
開店（開業）日		
定 休 日		運営時間		

３　事業内容
(新分野で起業する者は、現分野と新分野の違いがわかるように記載すること)

４　事業計画書

５　その他参考となる事項

補助事業収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費	積算根拠	
自己資金			
借入等			
その他（　　　　　）			
合　計			

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費		補助金等
充当額	
		補助対象経費
（税外経費）		
	A	B	（B×1/2）＝C	
建物改修費				
設備費				
その他経費				
合　計				
※	補助対象経費は、消費税を除いて計上してください。
※	補助対象経費は、千円未満を切り捨てて計上してください。