提出様式3(第7条関係)
工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
発注者名	　	　	工期	自　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　年　　　　月　　　　日	
工事名称	　				

元請名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	
監督員名	　			工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　	
監理技術者名	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　	
専門技術者名	　			主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　	
　	担当工事内容	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　	
専門技術者名	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　	
　	担当工事内容	　	　	元方安全衛生管理者	　	工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日	
　	　	　	
会長	総括安全衛生責任者	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	
	　	　	書記	　		工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　	
　	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　	
副会長	　	　		主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　	
	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　	
	　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　	
工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日	

(注)一次下請人となる警備会社については、称号又は名称、現場責任者名、工期を記入する。	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	
		工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　	
		安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　	
		主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　	
		専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　	
		　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　	
	工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日	

　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	　	工事	会社名	　	
		工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　			工事内容	　	
		安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　			安全衛生責任者	　	
		主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　			主任技術者	　	
		専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　			専門技術者	　	
		　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　			　	担当工事内容	　	
	工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日		工期	年　月　日　～　年　月　日