様式第1号（第7条関係）
年　　月　　日

　安芸高田市長　様

郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金
（建物改修費及び設備費並びに交通費）交付申請書

　安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金を受けたいので，安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき，次のとおり関係書類を添えて申請します。
　
１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付資料
(1)　事業計画書
(2)　誓約書
(3)　事業収支予算書
(4)　見積書
(5)　法人登記簿の写し又は定款
(6)　決算書の写し
(7)　在勤する従業員又は経営者の身分証明書

事業計画書
１　申請者
会社名		
代表者名		
申請者名		
申請者住所		
連絡先（携帯番号）		

２　会社概要
商号		
創業		
設立		
資本金		
本社所在地		
代表者名		
従業員数		
事業内容		

３　サテライトオフィス事業所概要（予定）
項　目		
予定物件	物件種類	□	空き家　□ 空き公共施設　□ テナント・店舗
□	レンタルオフィス
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	契約種類	□	賃貸　□ 所有　□ 利用	
物件住所	住　　所	安芸高田市　　　　　町　　　　　番地
（レンタルオフィス　　　　　　　　　　　　　）	
勤務者数	サテライト
オフィス
勤務者数	□　常用勤務者数　　　　	人	
		□　新規採用数	人	
		（創業後3年間での見込）	
創業開始	創業開始
（予定日）	年	月	
事業内容	

	

４　サテライトオフィス事業計画書 

５　その他参考となる事項

事業収支予算書
１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費	備考	
自己資金			
借入等			
その他（　　　　　）			
合　計			

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費		補助金等
充当額	
		補助対象経費
（税外経費）		
	A	B	（B×1/2）＝C	
建物改修費				
設備費				
交　通　費				
その他経費				
合　計				
※	補助対象経費は、消費税を除いて計上してください。
※	補助対象経費は、千円未満を切り捨てて計上してください。