様式第28号（第36条関係）
ネオン管灯設備設置届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　	
防火対象物	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備概要	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事施工者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計図書を添付すること。
この届出書は、設置工事の７日前までに２通提出して下さい。