様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　
安芸高田市防災士取得助成金交付申請書

　安芸高田市防災士取得助成金の交付を受けたいので、安芸高田市防災士取得助成金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　　　　　円

添付書類：
①	補助対象経費の内容がわかる書類
②	市税に滞納がないことを証する書類（※）

（※）滞納照会することに同意いただける場合は、書類の提出に代えることができます。

私は、私の市税納付状況について、照会されることに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）