館　　長	係　　　　員
課員	
		
施設使用許可申請書
　
安芸高田市教育委員会　様
　　年　　　月　　　日
申　請　者	団体名		
	代表者名		担当者名		
	住所	安芸高田市　　　　町
　（　　　　　）　　―　　　　　	
利用目的		利用
人数	人	
利用施設名	学校名	□	　　　小学校　□　　　中学校　□　	
	施設名	□体育館Ａ　□体育館Ｂ　　□屋内運動場（柔剣道場）
□屋外運動場（グラウンド）□その他（　　　　　　　）	
利用年月日	　　年　　　月　　　日　（　　）	※　利用申請が複数日になる場合には、別紙利用計画書を添付	
利用時間	　 時　  分　 ～　 時　  分	時間		
設備備品の使用
特別設備の設置		
減免申請提出	□	提出済　　□　未提出	

使　 用　 料	施設使用料	円	利用区分	□	市内　　□　市外	
	照明設備
使用料	円	目的区分	□　各種行事に利用
□　スポーツ協会による利用
□　その他	
	減免金額	円			
	合計	円	減免区分	□　免除　□　減額	
受付年月日
受付番号	　年　　月　　日
第　　　　　　　　号	許可年月日
許可番号	　　年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
	　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　上記のとおり利用を許可します。
　
安芸高田市教育委員会　　　　　　　　　	

施設利用に係る施設利用計画書
申 請 者	団体名		
	代表者名		担当者名		
	住所	
（　　　　　）　　―　　　　　	

項番	利　 用　 年　 月　 日	利　　用　　時　　間	時間	確認	
１	　　　　年　　月　　日（　　）	　時　　分～　　時　　分　分	時間		
２	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
３	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
４	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
５	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
６	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
７	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
８	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
９	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
10	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
11	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
12	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
13	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
14	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
15	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
16	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
17	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
18	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
19	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
 20	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
21	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
22	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
23	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
24	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
25	　　　　年　　月　　日（　　）	時　　分～　　時　　分	時間		
（備考）	（施設使用料・照明設備使用料）
■10000㎡未満グラウンド使用料 220円/時間
■10000㎡以上グラウンド使用料 374円/時間
■体育館・武道館使用料（2面） 440円/時間
■体育館・武道館照明料（2面） 748円/時間
■体育館・武道館使用料（1面） 220円/時間
■体育館・武道館照明料（1面） 440円/時間