様式第5号(第11条関係)
年　　　月　　　日

雇用証明書

事業者　所在地
名称
代表者氏名　　　　　  　　　　　　　印

次のとおり雇用していることを証明します。
(フリガナ)
氏　　名		生年月日	年　　　月　　　日生	
住　　所		
勤務先名		
勤務先所在地		
雇用(予定)
期間等	□ 無期　　□ 有期
期間：　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日
(無期の場合は雇用開始日のみ記入)	
雇用形態	□ 常勤	
主たる業務
を1つ選択	□ 保健師　　　□ 助産師　　　□ 看護師　　　□ 准看護師	
就労形態	週　　　　　時間勤務(1日　　　時間　・　週　　　日）
月　　　　　日勤務	
勤務時間	　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分　(休憩時間　　　　　　)	
産前産後休業
※予定を含む	□ 取得予定　　□ 取得中
期間：　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
育児休業
※予定を含む	□ 取得予定　　□ 取得中
期間：　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
介護休業
※予定を含む	□ 取得予定　　□ 取得中
期間：　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
備　　考