様式第11号（第10条関係）

年　　　月　　　日

安芸高田市長　宛

団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

安芸高田市まちづくり助成金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定を受けた、下記補助事業に係る安芸高田市まちづくり助成金について交付を受けたいので、安芸高田市まちづくり助成金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　助成事業の名称

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　助成金の振込先
金融機関名：
支店名：
種別：
口座番号：
口座名義人：