様式第16号（第12条関係）
危険物取扱実務経験証明書
氏　名	

（　　　　　年　　月　　日生）	
取扱った危険物		
取扱った期間	年　　　月　　　日
（　　　　年　　　月）
年　　　月　　　日	
製造所等の区分	
製造所　・　貯蔵所　・　取扱所
（該当するものを○で囲む。）	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　証明年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　事業所名

　　所在地

　　証　　明　　者　　　職　名

　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　電　話