様式第２号（第７条関係）
サービス利用対象者調査票（配食サービス）
　　年　　月　　日記入
	（ふりがな）
氏　　　　名		性別	男・女	生年月日	明
大　　年　　月　　日
昭　　（満　　　歳）	
				（　　　）	
健康状況	
	
介護保険被保険者
番　　　　　　号		要介護認定結果	要支援・要介護（　　　　）	
		認定年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　	

疾　病	有（病名　　　　　　　　　　　　　　　通院・往診）　・　無	
※登録番号		

※登録年月日	　　　　年　　月　　日	
利用対象者の世帯状況	氏　　　名	続　柄	年　齢	性　別	備　考	
		本　人			利用対象者	

						

緊急時の
連絡先	氏名		性　別	男　・　女	
	本人との続柄		電話番号		
担当民生委員		

自宅付近の見取図　　　　別紙のとおり