様式第3号(第7条関係)

安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金実績報告書

                                        令和　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
住　所

氏　名

㊞
連絡先

令和　　年　　月　　日付け安高農第　 　号で補助金交付決定のあった安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金交付要綱第７条の規定により実績を報告します。

１．事業実績　
  　 １. 実績金額　　　　　　　￥　　　　　　₋  

  　 ２. 交付対象事業実績
・	土砂等の撤去　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㎥
・	土砂等の撤去（土のうを利用した場合 　　　　　　　　　　　㎥
・	鳥獣害防護柵の復旧 　    　  　　　　　　ｍ　　　　　　　円

２．事業完了年月日
　　　　　令和　　年　　月　　日

※	添付書類　
・安芸高田市農地及び農業用施設等小規模災害復旧事業補助金実績書(様式第7号）
・位置図
・施工写真
・契約書（土木業者による請負工事の場合）　　　　　　　　　
・請求書又は領収書のコピー（地元直営施工の場合）
・出来高図面及び出来高数量（土木業者による請負工事の場合）