様式第１号（第２条関係）
(表)
クリーニング所開設届
　　　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
郵便番号
営業者　住所
氏名　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
すること。
電話番号
次のとおりクリーニング所を開設するので、関係書類を添えて届け出ます。
名称		
所在地	〒　　　－　　　　電話番号(　　　　)　　－	
開設予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
営業者	住所	　	本籍	都道府県	
	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
管理人	住所	　	本籍	都道府県	
	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
従事クリーニング師※	住所	　	本籍	都道府県	
	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	登録番号	県第　　号	免許年月日	　　年　　月　　日	
従事者数※	人	　	
クリーニング所の種別※	□　洗濯物の受取及び引渡しのみを行うクリーニング所
□　法第3条第3項第5号に規定する洗濯物を取り扱わないクリーニング所	
営業の譲渡者の署名（営業譲渡の場合。営業の譲渡を証する書類がある場合は不要）		
添付書類　1　施設付近の見取図及び施設平面図並びに従事クリーニング師のクリーニング師免許証の写し
2　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該
クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
（1）クリーニング所又は無店舗取次店の名称
（2）クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
（3）従事者数
（4）従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名
3　営業を譲り受けたことを証する書類（営業譲渡にあって、個人間の営業譲渡以外の場合）
注　1　従事クリーニング師については、クリーニング師免許証の原本の確認を受けること。
2　従事クリーニング師が複数の場合は、従事クリーニング師に関する事項を別紙に記載し、添えること。
3　法人の場合は、登記事項証明書の原本の確認を受けること。
4　該当する事項の□にレ印を付けること。
5　生前贈与を含む営業譲渡の場合、上記1の添付書類及び※欄の事項のうち変更等が
ない事項については、添付及び記載を省略できる。
6　用紙の大きさは、日本工業規格A列4とする。
（裏）

クリーニング所の概要※
構造	建物の構造	造　　階建（クリーニング所部分　　階）	
	全体面積	㎡	
	受渡場	面積	㎡	
	区分整理場	面積	㎡	
	洗い場	面積	㎡	
		床	材質	□　不浸透性材料　　□　浸透性材料	
			排水溝の有無	□　有　　　　　　　□　無	
		汚水の放流先	□　公共下水道　　　□　その他（　　　　）	
		側壁	材質	□　不浸透性材料　　□　浸透性材料	
			腰板の有無	□　有　　　　　　　□　無	
			腰板の高さ	ｃｍ	
		浄化槽	□　有　　　　　　　□　無	
	乾燥場	面積	㎡	
	仕上場	面積	㎡	
設備	洗濯機	水洗機	台	
		ドライ機	使用薬剤	台数	排液処理装置	
				台	□　有　　□　無	
				台	□　有　　□　無	
				台	□　有　　□　無	
	脱水機	台	乾燥機	台	
	ボイラー	台	薬品格納施設	台	
	アイロン	台	プレス機	台	
洗濯物格納容器	未処理用	　　　　　　　　　　　個	
	処理済用	　　　　　　　　　　　個	
洗濯物集配容器	未処理用	　　　　　　　　　　　個	
	処理済用	　　　　　　　　　　　個