様式第１号（第２条関係）
（表）
理容所開設届
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
郵便番号
開設者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
すること。
電話番号
次のとおり理容所を開設するので、関係書類を添えて届け出ます。
理容所の名称		
理容所の所在地		
開設者	住所		
	氏名		
管理理容師※	住所		
	氏名		修了証番号及び年月日	　　　　　　　　県
第　　　号
　　年　　月　　日	
理容師※	氏名					
	登録番号及び登録年月日	
第　　号
　・　・	　　　　　
第　　号
　・　・	　　　　　
第　　号
　・　・	　　　　　
第　　号
　・　・	
	理容師法施行規則第19条第1項第6号に規定する疾病の有無	
有・無	
有・無	
有・無	
有・無	
理容師以外の従業員※	氏名					
						
開設予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
美容所の名称※
（理容師法施行規則第19条第1項第8号に規定する場合）		
美容所の開設予定年月日※
（理容師法施行規則第19条第1項第9号に規定する場合）		
営業の譲渡者の署名
（営業譲渡の場合。営業の譲渡を証する書類がある場合は不要）		
添付書類　１　施設付近の見取図及び施設の平面図
２　理容師につき、結核及び感染性の皮膚疾患の有無に関する医師の診断書
３　管理理容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
４　外国人が開設者となる場合は、住民票の写し（住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載した
ものに限る。）
５　営業を譲り受けたことを証する書類（営業譲渡にあって、個人間の営業譲渡以外の場合）
注　１　理容師につき、理容師免許証又は理容師免許証明書の原本の確認を受けること。ただし、生前贈与を含む営業譲渡にあって理容師に変更がない場合は、理容師免許証等の原本の確認を省略できる。
２　法人が開設者となる場合は、登記事項証明書の原本の確認を受けること。
３　移動理容車にあっては、車両の車庫の場所を「理容所の所在地」欄に記載すること。
４　生前贈与を含む営業譲渡の場合、上記１から３までの添付書類及び※欄の事項のうち変更等がない事項について
は、添付及び記載を省略できる。
５　該当する事項の□にレ印を付けること。
６　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。

（裏）
理容所の概要※

構造	建物の構造	造　　　　階建	
	天井の防塵構造	□　有　　　　　　　　　　□　無	
	面積	全体面積　　　　　　　　　　㎡
（作業場面積　　　　　㎡、待合所面積　　　　　㎡）	
	床の材質		
設備	照明装置	□　蛍光灯　　　　　　個　□　電灯　　　　　　個	
	換気装置	□　自然換気　　　　　　　□　機械換気	
	腰板の材質		
	理容用いす数	台	
	手指・器具洗浄用洗場	　　　　　　　　　　　　　　　台	
	洗髪用洗場	　　　　　　　　　　　　　　　台	
	未消毒器具格納設備	箇所	既消毒器具格納設備	箇所	
	ふた付き汚物箱	個	ふた付き毛髪箱	個	
	消毒設備	□	煮沸消毒器
□	薬物消毒器（□　エタノール　□　次塩素酸ナトリウム　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））
□	紫外線消毒器
□	蒸気消毒器	
	作業に要する器具及び布片の数		
移動理容車	車両番号又は自動車登録番号		
	営業区域