様式農施設―５(第9条関係)
　　請　　　求　　　書

￥　　　　　　  　　円
　　　　年　　月　　日付け安高農水第　　　号で補助金確定通知のあった　　　　年度安芸高田市農業施設等補助事業補助金として、上記のとおり請求します。

振込先金融機関名	農協　　　　　　　　　　支店　　　　　　　　　　　　　　
銀行・組合　　　　　　　支店	
預　金　種　目	普通預金	口座
番号								
振込口座名義	住　　所		
	（フリガナ）
氏　　名		
			
　なお、入金は、次の口座に振込みしてください。

　　年　　月　　日

請求者
住所                                      
氏名                                   
　　　 　　　　　　　　（署名又は記名押印）
安芸高田市長　様
※	請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用
する口座名義人に口座使用承諾を得ること。

口座使用承諾書

　上記口座を使用することを承諾します。

　　年　　月　　日
住　所　　　　　   　　　　　    　　　　

氏　名  
　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）