様式第1号（第7条関係）

安芸高田市起業支援事業補助金
（建物改修費及び設備費並びにその他の経費）交付申請書

年　　月　　日

　安芸高田市長　様

住　　所
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　安芸高田市起業支援事業補助金を受けたいので、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　
１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付資料
(1)　特定創業支援事業による支援を受けたことの証明の写し
(2)　事業計画書
(3)　誓約書
(4)　事業収支予算書
(5)　納税証明
(6)　見積書の写し及び工事着手前の写真
（写真は建物改修費補助金の交付を申請する場合）
(7)　住民票の写し又は法人登記簿の写し等
(8)　決算書又は確定申告書の写し
(9)　起業当初に要する事務処理に係る見積書又は領収書の写し
(10)　税務署に提出した開業届の写し
 (11)  前各号に掲げるもののほか市長が必要と認める書類
事業計画書
１　申請者
申請者名		
住　　所		
電話番号		

２　開店，開業する店舗等の概要
店舗名等		
住　　所		
電話番号		
開店（開業）日		
定 休 日		運営時間		

３　事業内容及び日本標準産業分類による分類番号
日本標準産業分類の細分類番号	ⅰ	ⅱ	
事業内容：	
(起業する場合はⅰの欄に日本標準産業分類の細分類（以下「産業分類」という。）まで記入。新分野で起業する場合は、現分野の産業分類をⅰの欄に、ⅱの欄に旧分野の産業分類を記入。また、事業内容は詳しく記入すること。)

４　事業計画書

５　その他参考となる事項

補助事業収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費	積算根拠	
自己資金			
借入等			
その他（　　　　　）			
合　計			

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費		補助金等
充当額	
		補助対象経費
（税外経費）		
	A	B	（B×1/2）＝C	
建物改修費
（補助金上限1,000千円）				
設備費
（補助金上限1,000千円）				
その他の経費
（補助金上限100千円）				
合　計				
※	補助対象経費は、消費税を除いて計上してください。
※	補助金等充当額は千円未満を切り捨てて計上してください。

別添

　　誓約書

安芸高田市長　様

 私は、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱（以下、「交付要綱」という。）の規定に基づく補助金の交付申請を行うにあたり、以下のことを誓約します。（□欄にチェックしてください。）

1. 私は、交付要綱第3条の補助対象者であることを誓約します。
（　□ 第3条第1号　□ 第3条第2号　）
2. 私は、交付要綱第4条の補助の対象外に該当しない事を誓約します。
3. 私は、申請にあたり、第5条に規定する経費について一切の偽りはなく本事業の目的のためだけの経費であることを誓約します。
4. 私は、申請にあたり、交付要綱第7条の規定書類を市が指定する期日までに遅滞なく提出し、かつ、申請内容について一切の偽りがないことを誓約します。
5. 4について、市の指定する期日を大幅に遅滞した場合には、市が申請の不受理をしても一切の意義申し立てをしないことを誓約します。
6． 私は、交付要綱第8条第2項第4号のとおり、他の補助金等を受けていないことを誓約し、その事実があった場合には、交付決定の取消しをすることを誓約します。
7. 私は、交付要綱第8条第1項の交付決定の通知がなされる前に交付要綱第7条第1項で申請した建物改修費及び設備費については一切執行しておらず、その申請内容については交付決定後着手することを誓約します。
8. 私は、実績報告にあたり、交付要綱第9条の規定書類を市が指定する期日までに遅滞なく提出し、かつ、申請内容について一切の偽りがないことを誓約します。
9. 8について、市の指定する期日を遅滞した場合には、市が交付決定額の全額について、市からの返還要求があっても一切の意義申し立てをしないことを誓約し、返還することを誓約します。
10. 私は、交付要綱第12条の規定に準じ、財産の管理及び処分に関する一切の規定を守ることを誓約します。
11. 私は、交付要綱第13条の規定に準じ、一切の意義申し立てがないことを誓約します。
12. 私は、交付決定通知日から起算して、3年間において市への承認なく休業又は廃業等事業活動の中止及び閉業していないことを誓約します。
13. 私は、市又は市の事業を管理運営する者が実施する事業に関し、事業の広報活動等において、積極的に協力を図り、事業所の名称、住所、代表者名等の情報及び写真、動画等における肖像についてその一切を開示することを許可します。
14．本補助金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ないことを誓約します。

　　年　　月　　日
本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は補助金の申請を取り下げます。額確定後に発覚した場合は、補助金を返還します。

住　　所
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　　　　印