様式第４号（第７条、第９条関係）
課長	係長	受付	電算処理		上水道	簡易水道	飲料水供給事業	
					開始	中止	停止	名変	
安芸高田市水道事業
安芸高田市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
水道等申込書
申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（使用者）電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　（携帯・自宅・勤務先）
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
水道の使用については、下記事項を厳守します。
１　水道料金を期日内に納めます。又、水道法及び給水条例に違反した使用は行いません。
２　メーターは、私が責任を持って管理し、亡失・破損の場合はその損害を賠償します。
３　万一上記に違反したときは、処罰または給水停止されても意義ありません。
所在地	住所　安芸高田市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　番地	
	アパート名等	
所有者	住所	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
料金支払者	住所	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	ふりがな　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
旧使用者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
開始等希望年月日	　　　年　　　月　　　日	世帯人数	人	
……………………………………………………………………………………………………
行政区	水栓番号	個人番号	検針順路	水系	用途	口径			
						mm			
検満年月	徴収区分	メーター
番号	メーター検針	開閉栓者	水栓状態	メーター桁数			
／					メーター付け外しキャップ付け外し