様式第６号（第６条関係）
患者入浴許可申請書
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
すること。
電話番号
公衆浴場法第４条ただし書に規定する患者の入浴に係る許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１　施設の名称
２　施設の所在地
３　許可指令番号及び許可年月日
４　患者用の入浴施設の概要
添付書類　患者用の入浴施設の平面図
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。