少量危険物　 貯蔵
指定可燃物　取扱い　

様式第38号（第39条関係）
　　　　　　　　　　　廃止届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　	
設備場所		
事業所の名称		
届出受理年月日		
類、品名最大数量		
廃止年月日		
廃止の理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
この届出書は、廃止した場合速やかに２通提出してください。