様式第1号（第5条関係）　
安芸高田市おたふくかぜ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
安芸高田市長　様

「おたふくかぜ予防接種費用助成金」を次のとおり申請します。
被接種者	フリガナ		
	名　　前		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
請求額	予防接種総費用額	助成金請求額
（上限：6,000円）	助成交付決定額
（市記入欄）	
	円	円	円	

【注意事項（当てはまる場合に、□にチェックを入れてください）】
　□この事業による助成を1回も受けていない。
　□申請書には、母子健康手帳（予防接種欄）の写しと領収書又は、予防接種に要した費用の確認ができる書類（ワクチンの名前がわかるもの）を添付している。
【住所】
〒　　　　　　　TEL　　　　　　　　　（昼間連絡がつく番号）
安芸高田市　　　 　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　
【保護者氏名】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【振込口座】※振込先は、申請の保護者が口座名義人となっている口座を記入してください。
振込先金融機関	　　　　　　　　　　　　　　農協　信金
　　　　　　　　　　　　　　信連　信組　　　　　　　　　　　店（所）
　　　　　　　　　　　　　　銀行　労金　　　　　　　　　　　	
預　金　種　目	１普通　2当座
（どちらかに〇印
を付けてください）	口座番号								
振込口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	氏　名