様式第4号(第5条関係)　　

予防接種券交付・再交付申請書

安芸高田市長　　様

次のとおり、予防接種券の（交付・再交付）を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　安芸高田市　　　町　
接種対象者
氏名	ふりがな　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　男・女	生 年
月 日	　　 年 　　月 　　日
（　　　　歳　　　 か月）	
個人番号		
保護者氏名	□ 申請者と同じ   
  氏名　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
接種歴を確認し必要な予防接種券に○をつけてください。	
予防接種名	予防接種回数	
ロタ	(1価)ロタリックス	1回目・2回目	
	(5価)ロタテック	1回目・2回目・3回目	
B型肝炎	1回目・2回目・3回目	
小児肺炎球菌（プレベナー20）	初回（1回目・2回目・3回目）・追加	
五種混合	初回（1回目・2回目・3回目）・追加	
BCG	1回	
麻しん風しん混合	1期・2期	
水痘	1回目・2回目	
日本脳炎	1期初回（1回目・2回目）・追加・2期	
二種混合	2期	
子宮頸がん（シルガード9）	1回目・2回目・3回目	
RSウイルス	1回	
申請の理由	□ 転入（　　　年　　 月に　　　　　　　　　　から転入）
□ 紛失・破損
□ 接種券の差替え・追加
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	□ 母子健康手帳の「予防接種の記録」欄のコピー	
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

※市記入欄
接種歴確認	□母子健康手帳　□健康かるて	
交付書類	□接種券　□予診票　□『予防接種と子どもの健康』　	
接種券ID		交付日	　 年　　月　　日	入力日	　 年　　月　　日