様式第2号（第10条関係）
消防資器材亡失等届出書

年　　月　　日　
安芸高田市消防本部　消防長　様

届出者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市消防本部消防資器材貸出要綱第10条の規定により、次のとおり届け出ます。
亡失等資器材名		
亡失等日時	年　　月　　日（　　）　　　　時　　分ごろ	
亡失等場所
（施設名）		
亡失等理由		
亡失等状況	＊亡失・破損の内容や状況が分かる写真、資料があれば添付してください。	
備考		

課　長	合　議	主　幹	課長補佐	係　長	係　員	

	

	
	
※処理経過欄
※受付欄	※経過欄	
		
備考　※印の欄は記入しないこと。