様式第6号(第7条関係)

安芸高田市訪問理美容サービス事業利用登録更新申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　年度安芸高田市訪問理美容サービス事業利用登録について、継続利用を希望しますので、次のとおり申請します。

住　　所

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

利用登録番号	　	
利用対象者氏名	　	
利用対象者住所	　	
利用登録している事業所	　	
利用登録している事業所を変更したい場合に記入		

安芸高田市訪問理美容サービス事業の登録に関して、私の要介護認定に係る要介護認定調査票の閲覧及び関係者に意見を求めることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名