様式第4号(第11条関係)
年　　　月　　　日
安芸高田市長　様
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市看護師等奨学金返済支援補助金実績報告書兼請求書

安芸高田市看護師等奨学金返済支援補助金交付要綱第11条の規定に基づき、決定された補助金の返済実績を報告するとともに、次のとおり請求します。

1.　返済実績
返済月	返済実績額	返済月	返済実績額	返済月	返済実績額	
4月	円	8月	円	12月	円	
5月	円	9月	円	1月	円	
6月	円	10月	円	2月	円	
7月	円	11月	円	3月	円	
	返済実績額合計	円	

2.　補助金請求額
金　　　　　　　　　　円
請求内訳
月額
(A)	対象月数
(B)	補助上限額
(A)×(B)＝(C)	返済実績額合計
(D)	補助金請求額
(C)又は(D)の少ない方の額	
15,000 円	月	円	円	円	
※対象月数(B)には、当該年度の4月1日又は就職日のいずれか遅い日の属する月から、奨学金の返済完了日又は退職日若しくは3月31日のいずれか早い日の属する月までの月数を記載すること(1日でも該当日がある場合は1月とし、1年度あたり最大12月、累計60月を上限)
　※返済実績額合計(D)には、1.返済実績に記載した額を転記すること

3.　振込先口座
金融機関名	農協　信金　信連
信組　銀行　労金　　　　　　　　　　　　店(所)	
預金種目	普通　・　当座
(どちらかに○印を付してください)	口座番号								
口座名義	フリガナ		
	氏　　名		

4.　添付書類　(1)雇用証明書(様式第5号)
(2)貸与機関が発行する奨学金の返済証明書又は奨学金の返済を証明する資料
(3)振込先口座番号が確認できるもの(通帳の写し等)