様式第７号（第７条関係）

感染性の疾病り患届
　　　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
郵便番号
営業者　住所
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記入し押印
すること。
次のとおりクリーニング業務従事者の感染性の疾病について、関係書類を添えて届け出ます。
従事者	氏名	　	
	住所	　	
従事するクリーニング所	名称	　	
	所在地	　	
疾病の種別	□　結核　　□　感染性の皮膚疾患	
添付書類診断書
注　1　該当する事項の□にレ印を付けること。
2　用紙の大きさは、日本工業規格A列4とする。