様式第３号（第４条関係）

美容所廃止届

　　　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　様
郵便番号
開設者　住所
氏　　名　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。

次のとおり美容所を廃止しました。
美容所の名称		
美容所の所在地		
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
添付書類　確認証
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。