様式第2号（第8条関係）
コインランドリー営業施設開設届出事項変更届

　　　　年　　月　　日

　安芸高田市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　届出者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。

　次のとおり、コインランドリー営業施設の開設届出事項を変更しました。

営業施設の所在地		
構造設備等の概要	　別紙のとおり	
変更年月日	年　　月　　日	

変更事項	事　　項	新	旧	

			
※　届出者が法人にあっては、法人所在地及び代表者氏名を記入すること。