様式第3号(第7条関係)
　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

安芸高田市防災士取得助成金実績報告書
　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた安芸高田市防災士取得助成金について、下記のとおり実績を報告します。
　
記
　
　　1　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　円
　　2　防災士認証登録日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　 

　添付書類
　　・防災士認証状の写し 又は 防災士証の写し のいずれか1点
　　・補助対象経費の支払を証明する書類