様式第1号（第6条関係）
安芸高田市訪問理美容サービス事業利用登録申請書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
申請者
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
要介護者との続柄（　　　　）

　安芸高田市訪問理美容サービス事業の利用登録をしたいので、次のとおり申請します。
利用者氏名		性　別	男　・　女	
住　　　　所	安芸高田市　　　　	電　話	（　　　）	
生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日	要介護度	要介護（　　　）	
介護保険
被保険者番号											認定有効
期　　間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
身体状況及び外出が困難な理由	１．常時寝たきりのため
２．座位保持ができないため
３．体位変換が自力でできないため
４．歩行ができず移動又は移乗に介助が必要なため
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※該当する項目を○で囲むこと。
※身体障害者手帳所持者は手帳の写しを添付すること。	
身体障害手帳	安芸高田市・広島県（　　　）第　　　　号　下肢・体幹　　１級・２級　	
利用希望事業者名		
安芸高田市訪問理美容サービス事業の登録に関して、私の要介護認定に係る要介護認定調査票の閲覧及び関係者に意見を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　
※安芸高田市記入欄
認定調査項目	認定調査結果	
１－１　麻痺等の有無	１．ない　２．左下肢のみ　３．右下肢のみ　４．両下肢　　	
１－２　拘縮の有無	１．ない　２．左下肢のみ　３．右下肢のみ　４．両下肢　　	
１－３　寝返り	１．できる　２．つかまればできる　３．できない	
１－５　座位保持	１．できる　２．支えればできる　３．できない　	
１－７　歩行	１．できる　２．支えがあればできる　３．できない	
２－１　移乗	１．介助なし（見守り等含む）　２．一部介助　３．全介助	
２－２　移動	１．介助なし（見守り等含む）　２．一部介助　３．全介助　	
障害高齢者日常生活自立度	１．自立　２．ランクJ　３．ランクA　４．ランクB以上	
介護保険料滞納の有無	１．有　　２．無	
※添付書類　自宅付近の地図