様式第１号（第２条関係）
(表)

興行場営業許可申請書

　　年　　月　　日
　　安芸高田市長　様

　	郵便番号	　	
申請者	住所		
			
　	氏名		　	
		法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
すること。	
	生年月日	　	
	電話番号	　　　　(　　　　)	
　	
　　次のとおり興行場の営業の許可を受けたいので、興行場法第2条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
施設名称	　	電話番号	　　(　　)	
所在地	〒	
興行場の形態※	□常設営業	□屋内
□屋外	映画・演劇・音楽・スポーツ・演芸
観せ物・その他(　　　　　　　　)	
	□季節的営業			
	□一時的営業			
季節的又は一時的に仮設して営業する場合の興行期間	　　年　月　日から　年　月　日まで(　日間)	
工事しゅん工予定日※	年　月　日	建築確認検査済日※	年　月　日	
営業の譲渡者の署名（営業譲渡の場合。営業の譲渡を証する書類がある場合は不要）
		
裏面へ続く　

(裏)
　構造設備※
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
建築階数	　　階建
(興行場部分　階)	観覧室延床面積	㎡	
便所	箇所	喫煙室の数	箇所	
観覧席	定員数	いす席	人	座席	人	立見席	人	
	占有面積	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
換気設備	空気調和設備・機械換気設備・その他(　　　　　　　)	
使用水の種類	上水道・地下水・その他(　　　)	貯水槽	(有・無)	
備考	　	
　添付書類　1　施設の配置図及び平面図
　　　　　　2　施設の敷地の周囲おおむね100メートル以内の見取図
　　　　　　3　換気設備の大要及び略図
　　　　　　4　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　　　　　　5　営業を譲り受けたことを証する書類（営業譲渡にあって、個人間の営業譲渡以外の場合）
　注　1　生前贈与を含む営業譲渡の場合、上記1から3までの添付書類及び※欄の事項のうち変更等がない事項については、添付及び記載を省略できる。
2　欄内に記入できない場合は、別紙とすること。
　　　3　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4とする。