様式第1号（第4条関係）

大腸がん検診精密検査費用助成
申請書兼請求書

　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　　様
　
安芸高田市大腸がん検診精密検査費用助成事業について、次のとおり関係書類を添えて申請し、助成金を請求します。
　助成金については、次の口座へ振り込んでください。

1　申請者　　 　住所　安芸高田市　　　　　　町　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（　　　　　　）　　　　　―　　　　　　　　

2　大腸がん（便潜血）検診の実施内容　

実施月（　　　　　　　年　　　　　月　）

種　別（　総合健診 ・ 人間ドック健診 ・ 特定健診 ・ 個別大腸がん検診　）
　　　　　　　　※該当に〇印をつけて下さい。

3　助成金申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

4　振込先

金融機関名称
	　　　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　　  ・信金　　
　　　　　　　　  支店	フリガナ
口座名義人		

預金種目
	
普通　　・　　当座	
口座番号		

5　添付書類
（1）	検査に係る費用を支払ったことが分かる書類（領収書の写し）
（2）	検査結果の内容が分かる書類の写し
（3）	口座番号が確認できるものの写し
（4）	本人確認ができる書類の写し