様式第4号（第8条関係）
年　　月　　日

安芸高田市長　様

住　　所
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市起業支援事業補助金変更承認申請書
（建物改修費及び設備費並びにその他の経費に係る補助金）
（賃借料及び通信費に係る補助金　　年目）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金交付の決定を受けた安芸高田市起業支援事業補助金の交付の変更を受けたいので、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱第8条第3項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の名称
安芸高田市起業支援事業

２　補助金の変更申請額
交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　変更申請額　　金　　　　　　　　円

３　変更理由
　　
４　添付書類
　　　変更収支予算書
＊()の中は変更承認申請をする補助金ではない補助金を見え消し

変更収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	積算根拠	
安芸高田市補助金					
自己資金					
					
合　計					

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
　　　　　　　　　　　段：予算額，中段：補助対象経費，下段：補助金等充当額
区　分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	備　考	

					

					

					

					
合　計