様式第1号（第4条関係）

補助金交付申請書 兼 実績報告書

年　　月　　日　

　安芸高田市長　様
申請者(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　安芸高田市JR芸備線の運休に係る市内高等学校通学生徒支援補助金交付要綱第5条の規定により、以下のとおり補助金の交付を申請します。

　１　補助金交付申請額　　　　　　　　　円

　２　内容
学校名	吉田高等高校　　・　　向原高等高校	
生徒	氏名		学年		
JR芸備線の利用区間	駅から	向原・甲立・吉田口　　駅まで	
補助金の
対象期間	平成31年4月1日から	令和元年10月22日まで	
購入した定期券の合計金額	円　	

　３　添付書類
　　購入した定期券の写し