様式第9号（第11条関係）

安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金交付請求書

年　　月　　日

　安芸高田市長　様

（請求者）
郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金交付の確定を受けた、安芸高田市サテライトオフィス等進出支援補助金として、次のとおり請求します。

１　補助金交付請求額　　金　　　　　　　   　円

２　振込先
フリガナ		
口座名義		
金融機関名	銀行
金庫
信組
農協	　　　　　　　　店	
口座種別	　普通　・　当座	
口座番号