様式第６号（第６条関係）
　	申請書等の記載事項変更

営業の停止・廃止	届	

　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

郵便番号　
住所

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。
電話番号

　次のとおり(申請書等の記載事項の変更、営業の停止・廃止)をしたので、興行場法施行細則第6条第1項の規定によって届け出ます。

1　営業施設の名称

2　営業施設の所在地

3　許可指令番号及び許可年月日

4　届出事項

添付書類　1　法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名の変更の場合は、登記事項証明書
　　　　　2　構造設備の変更の場合は、変更前後の関係図面
　　　　　3　営業廃止の場合は、許可指令書
注　1　不用の文字は、消すこと。
　　2　届出事項には、変更の場合は変更年月日並びに変更前及び変更後の事項、停止の場合は停止期間、廃止の場合は廃止年月日を記載すること。
　　3　用紙の大きさは、日本工業規格A列4とする。