（様式第1号）
子どもインフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書　

安芸高田市長　様

　￥　　　　　　　　　　　

「子どもインフルエンザ予防接種費用助成金」として上記のとおり請求します。
（詳細）
被接種者氏名	生年月日	接種回数	
	　　　年　　　月　　　日	　　　回	
	　　　　　年　　　月　　　日	　　　回	
	　　　　　年　　　月　　　日	　　　回	
	　　　　　年　　　月　　　日	　　　回	

　　年　　月　　日

【住所】
〒　　　　　　　TEL　　　　　　　　　（昼間連絡がつく番号）
安芸高田市　　　 　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　
【保護者氏名】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【振込口座】※振込先は、申請の保護者が口座名義人となっている口座を記入してください。
振込先金融機関	　　　　　　　　　　　　　　農協　信金
　　　　　　　　　　　　　　信連　信組　　　　　　　　　　　店（所）
　　　　　　　　　　　　　　銀行　労金　　　　　　　　　　　	
預　金　種　目	１普通　2当座
（どちらかに〇印
を付けてください）	口座番号								
振込口
座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	氏　名