り災証明書交付申請書の提出に必要なもの
・被災状況の判る写真
・申請者の方と、り災者の方の印鑑

記入例

【別表３】
　　年　　月　　日　

　　　　　　安芸高田市長　様

罹災証明書交付申請書

申　請　者
(窓口に来
られた方)	住所　申請される方の住所　電話番号　申請される方の電話番号	
	氏名　申請される方の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

罹

災

者	住所又は所在地
　　　　　　被災された建物などの所有者の方の住所	
	氏名又は名称
被災された建物などの所有者の方の氏名　　　　　　　 　　　　
	
	備考
電話番号
　　
・被災されたご本人や、本人以外の方で連絡
の取れる方の連絡先	証明書の提出先

・保険会社の場合は保険会社名
・その他の場合は記入の必要はあり
ません。	

罹

災

事

項	災害原因	罹災年月日　被災された日付
　　　　年　　　月　　　日	
	罹災場所

　　　　　　被災された場所の住所	
	罹

災

状

況	建

物	住家	□全壊（流失・全焼）

被災された状況の判る写真や、聞き取りなどから、市役所の方で
記入をします。

★住家は、現実に居住のために使用している建物であり、当該住宅を生活の本拠として日常的に使用されていること。
　それ以外の建物は、非住家とします。

□半壊（半焼）

□一部損壊	□床上浸水（　　　　　cm）

□床下浸水（　　　　　cm）

□その他	
			非住家	□全壊（流失・全焼）

□半壊（半焼）

□一部損壊	□床上浸水（　　　　　cm）

□床下浸水（地面から　　　cm）

□その他	
		土

地	宅地　（□崩壊　□陥没　□埋没　□流失　□その他【　 　　　　】）
田　　（□崩壊　□陥没　□埋没　□流失　□その他【　　 　　　】）
畑　　（□崩壊　□陥没　□埋没　□流失　□その他【　　 　　　】）
その他（□崩壊　□陥没　□埋没　□流失　□その他【　　 　　　】）	
		そ
の
他