打上げ仕掛け

様式第31号（第37条関係）
煙火　　　　　届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田消防署長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	 予定日時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分
至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
打上げ
仕掛け	 場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事する		
責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
この届出書は、煙火を打ち上げる日の３日前までに２通提出してください。