様式第４号（第５条関係）
公衆浴場営業承継届（相続）
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様

郵便番号
住所
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日
電話番号
被相続人との続柄
次のとおり公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届けます。
承継した営業施設	名称		
	所在地		
	許可指令番号及び許可年月日	指令　　　第　　　　号　　　　年　　月　　日	
			
	営業の種類		
被相続人	氏名		
	住所		
相続開始の年月日	　　年　　　月　　　日	
添付書類　１　戸籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し
２　相続人が２人以上ある場合は、届出者が営業者の地位を承継する相続人
として選定されたことを証する相続人全員の同意書
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。