様式第2号(第4条関係)

墓地(納骨堂、火葬場)変更(廃止)許可申請書

　　年　　月　　日　　
　　安芸高田市長　様

申請者　住所　　　　
氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すること。

　墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により墓地(納骨堂、火葬場)の変更(廃止)の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
許可年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
墓地(納骨堂、火葬場)の名称	　	
墓地(納骨堂、火葬場)の所在地	　	
変更(廃止)の理由	　	
変更にあっては、変更事項	変更前	変更後	
	　	　	
墓地にあっては、工事の着手及び完成予定年月日	着手	　　年　　月　　日	
	完成	　　年　　月　　日	
廃止にあっては、廃止後の処置	　	
備考　1　添付書類
　　　(1)　墓地等及びその付近の略図
　　　(2)　納骨堂又は火葬場の廃止の場合は、敷地及び施設の図面
　　　(3)　変更前後の区域又は敷地及び施設の図面(廃止の場合を除く。)
　　　(4)　土地の登記事項証明書
　　　(5)　土地所有者その他の権利者の承諾書(廃止の場合又は申請者が土地所有者等の場合)
　　　(6)　申請に関する意思決定書
　　　2　不用の文字は、消すこと。