様式第7号（第9条関係）

年　　月　　日
　安芸高田市長　様

郵便番号
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市起業支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金交付の決定を受けた安芸高田市起業支援事業が完了したので、安芸高田市起業支援事業補助金交付要綱第9条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１　補助金の交付決定額及びその精算額
交付決定額　　　　金　　　　　　　円
　　　精　算　額　　　　金　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
(1)　事業実績書
(2)　事業収支決算書
(3)　事業の実施状況が確認できる成果物（写真等）
(4)　領収書の写し又は支払いを証明する書類
(5)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

事業実績書

１　申請者
申請者名		
住　　所		
電話番号		

２　新規起業した店舗等の概要
店舗名等		
住　　所		
電話番号		
開店（開業）日		
定休日		運営時間		
事業内容		

３　その他参考となる事項

事業収支決算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費	積算根拠	
自己資金			
借入等			
その他（　　　　　）			
合　計			

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	総事業費		補助金等
充当額	
		補助対象経費
（税外経費）		
	A	B	（B×1/2）＝C	
建物改修費				
設備費				
その他経費				
合　計				
※	補助対象経費は、消費税を除いて計上してください。
※	補助対象経費は、千円未満を切り捨てて計上してください。