様式第５号（第５条関係）
公衆浴場営業承継届（合併・分割）
　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
郵便番号
主たる事務所
の所在地
届出者　名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し押印
　　　すること。
電話番号

次のとおり公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定によって関係書類を添えて届けます。
承継した営業施設	名称		
	所在地		
	許可指令番号及び許可年月日	指令　　第　　　号　　　年　　月　　日	
	営業の種類		
合併により消滅し法人又は分割前の法人	名称及び代表者氏名		
	主たる事務所の所在地		
合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該浴場業を承継した法人	名称及び代表者氏名		
	主たる事務所の所在地	郵便番号　　　　　電話番号	
合併又は分割の年月日	　　年　　　　月　　　　　日	
添付書類　合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該
浴場業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し
注　１　不用の文字は、消すこと。
２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。