様式第4号（第7条関係）

年　　月　　日

安芸高田市長　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　

電話（　　　）　　　　－　　　　　　　　　

安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日付　第　　号で交付決定の安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金について、下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金交付要綱第7条の規定により、その承認を申請します。

記

１　交付金額
　　既交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　今回交付申請額　金　　　　　　　　円
　　差引交付申請額　金　　　　　　　　円

２　変更（中止・廃止）の理由
　　

３　変更（中止・廃止）の内容