様式第５号（第６条関係）

理容所開設者承継届（譲渡）
　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様
郵便番号
住　　所
届出者（譲渡人）　電話番号
氏　　名
生年月日
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記名し押印すること。
次のとおり理容所の開設者の地位を承継したので、理容師法第１１条の３第２項の規定
により、関係書類を添えて届け出ます。
理容所	名称		
	所在地		
	確認番号及び確認年月日	指令　　第　　　　　号
　年　　月　　日	
営業の
譲渡人	指　　　　　　名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
	住　　　　　　所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
譲渡の年月日	
　　年　　　月　　　日	
添付書類　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　　　　　　２　届出者が法人となる場合は法人の登記事項証明書
　　　　　　３　届出者が外国人となる場合は、住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る）

注　１　不用の文字は、消すこと。
２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。