様式第1号（第5条関係）

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　

電話（　　　）　　　　－　　　　　　　　　

安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金交付申請書

年度において、別紙事業計画書及び収支予算書のとおり、安芸高田市森林環境譲与税活用事業を実施したいので、安芸高田市森林環境譲与税活用事業交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を申請します。

事業名（交付対象経費の番号）	申請額	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	
合　　　　　計	円