様式第6号（第9条関係）

年　　月　　日

安芸高田市長　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　

電話（　　　）　　　　－　　　　　　　　　

安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付　第　　号で交付決定通知のあった安芸高田市森林環境譲与税活用事業補助金については、別紙事業実績書及び収支精算書のとおり実施したので、安芸高田市森林環境譲与税事業補助金交付要綱第9条の規定により、その実績を報告します。

事業名（交付対象経費の番号）	交付決定額	実績報告額	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）	円	円	
合　　　　　計	円	円