施工中様式1(第12条関係)
下請負契約の変更に関する理由書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　

　この工事について、低入札価格調査において予定していた契約の相手方又は内容を変更して発注しようとする理由等は、次のとおりです。

１　工 事 名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　工事箇所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　請負金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　工　　期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　変更内容
	下請業者の
商号又は名称	所　在　地	許可番号
(許可年月日)	許可業種	契 約 内 容	契約金額
(見積金額)	技術者氏名	技術者資格	
変更前			国土交通大臣
　知事
般･特     号
（   ・  ・  ）			千円
		イ・ロ・ハ	
変更後			国土交通大臣
　知事
般･特     号
（   ・  ・  ）			千円
		イ・ロ・ハ	
※１ 許可番号については、必要なものを○で囲むこと。
２ 許可業種は、下請業者の有する許可のうち、当該下請工事に必要な業種のみを記載すること。
３ 技術者資格は、建設業法第７条第２号イ・ロ・ハのうち該当するものの記号を○で囲むこと。
６　理由

※理由を具体的に記載してください。

※ 変更の理由がやむを得ないと認められる合理性を客観的に証明する資料等を添付すること。

(注) １ 変更後の下請業者の許可証及び許可申請書又は変更届出書の写しを添付すること。
  ２ 変更後の契約内容を確認できる資料（見積書の写し等）を添付すること。
  ３ 技術者資格に係る資格者証等（監理技術者資格者証を有している場合は、監理技術者資格者証）の写しを添付す
ること。（実務経験者の場合は、実務経歴書を添付すること。）
  ４ 主任技術者と下請負人との雇用関係が確認できるもの（健康保険証の写し等）を添付すること。
  ５ 記載事項に変更が生じた場合は、速やかに変更理由書を再提出すること。
６ 実際に下請契約を締結した場合は、土木工事共通仕様書に基づき、施工体制台帳を提出すること。